"西湖益联保"3天后就可报销医疗费了

“晴带雨伞,饱带干粮”,短短八个字,反映了古人提前应对潜在风险的智慧。在社会剧烈变化的今天,这样的智慧显得尤为重要。

“西湖益联保”,杭州首款也是唯一一款由政府指导的商业补充医保,就是杭州为全体市民精心打造的一份重要民生保障,参保不限年龄病史,150元保费,最高报销300万元。

截至3月28日下午4点,已有432万杭州市民参保,“西湖益联保”成为全国投保人数最多的城市型商业补充医疗保险产品。

再过三天,也就是到3月31日24时,西湖益联保将关闭投保通道,4月1日启动理赔工作。如果你还没参保,请抓住最后的机会。我们梳理了最关键的几个问题,由市医保局和共保体权威解答,希望对你参保和理赔有所帮助。

问:杭州为什么要大力推广“西湖益联保”?

答:2020年,中共中央、国务院以及浙江省相继出台文件,明确指出要加快发展商业补充医疗保险,着力减轻人民群众重特大疾病负担,进一步提升人民群众医疗保障水平,不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

今年初,杭州市制定出台《杭州市商业补充医疗保险实施方案》,着手建立广覆盖、可衔接、可持续的商业补充医疗保险制度。“西湖益联保”是落实这一实施方案的具体产品形态。

问:“西湖益联保”和目前市场上其他商业健康保险产品有何区别?

答:“西湖益联保”是杭州首个、也是目前唯一一个由政府引导支持的商业补充医疗保险产品,产品方案由市医疗保障局会同有关部门指导设计,无缝衔接基本医保,主要为基本医保参保人员提供大病医疗补充及特定医疗保障。

与市场上纯商业化健康保险产品不同,“西湖益联保”没有病史限制,无需健康告知,将省本级和杭州市基本医保参保人员全部纳入投保范围,保费也与年龄脱钩,执行统一的缴费标准,并可在医疗机构端享受“一站式”刷卡结算。

问:“西湖益联保”具有哪些政策优势?

答:“西湖益联保”不设户籍、年龄、病史、健康状况、职业类型等限制条件,允许职工医保参保人员用个人历年账户余额为本人和配偶、父母、子女缴费,省本级和市级参保人员历年账户还可互通投保缴费。

“西湖益联保”实现了医疗机构端的“一站式”理赔结算,特殊情况下的零星报销也有便捷化服务。

问:“西湖益联保”保障范围和待遇水平是怎样的?

答:“西湖益联保”主要提供四大保障责任:责任一,大病保险补充医疗保障,报销比例80%,报销上限120万元;责任二,住院和规定病种医保目录外合理药品、材料补充医疗保障,报销比例分65%、75%两档,报销上限120万元;责任三,特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障,报销比例60%,报销上限50万元;责任四,三种罕见病专项药品医疗保障,报销比例60%,报销上限10万元。

问:特定肿瘤和危重症创新药品有多少种?

答:责任三首批特定肿瘤及危重症创新药品有28种,位居全国前列,主要用于治疗常见的肝癌、肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、淋巴瘤、白血病、脑瘤和肺动脉高压等重大疾病。

责任四将治疗脊髓性肌萎缩症(简称SMA)、黏多糖贮积症IVA型和法布雷病等三种罕见病的专属特效药列入赔付范围,在全省属首创。

问:定点医疗机构有哪些?

答:定点医疗机构是指具有医保住院或规

定病种门诊结算资格的医疗机构。对医保已联网结算的机构,责任一、二执行刷卡“一站式”结算。

“西湖益联保”保单生效后,医疗费的报销(理赔)顺序是:基本医保(含职工医保、城乡居民医保、大病保险)-“西湖益联保”-其他商业保险。

问:保障责任二规定病种具体是指哪些病种?

答:杭州市医保规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。

参保人所患病情是否符合规定病种,由医保中心审批后认定,就医时需持规定病种专用病历。浙江省本级医保参保人遵照浙江省本级相关医保文件规定执行。

问:保障责任二医保目录外药品具体有哪些?

答:目前确认的首批“西湖益联保”保障责任二涉及的医保目录外自费药品共计 433 个品种。品种目录将由商业保险公司于4月前公布,后续同步建立医保目录外药品动态更新机制。

问:如果这次未参保,下一次参保要到什么时候?

答:本年度的参保期将于3月31日截止,4月1日起投保通道全面关闭,不接受中途参保,预计四季度才会重新开放下一保险年度的参保缴费。

今年参保以及之后连续投保的,可享受保险年度的全年保障。比如今年3月31日前参保的,保障期从今年1月1日至12月31日。但是对于今年可以参保而未参保,明年再来参保的,明年1月至3月将有等待期(免赔期),要到明年4月才开始享受保障待遇。

问:“西湖益联保”理赔服务什么时候开始?

答:4月份将全面开展“西湖益联保”的理赔报销工作。届时,所有“西湖益联保”参保人员在杭州定点医疗机构就医时,符合责任一、责任二的医疗费用,将与基本医疗保险、大病保险等实现“一站式”刷卡结算,无需参保人员垫付后再另行报销,相关医疗单据上显示“商业补充医疗保险”的结算信息。

对于责任三、责任四中的创新药品及罕见病药品,通过“西湖益联保”微信公众号的理赔模块,选择预约购药直付和事后报销两种方式进行理赔。

问:今年1月到3月发生的医疗费怎么报销?

答:今年1月1日至3月31日期间已发生的责任三、责任四中的药品费用,同样通过“西湖益联保”微信公众号的理赔模块申请报销。

在此期间发生的责任一、责任二的医疗费用,共保体将进行统一批量核算,达到理赔条件的,由共保体相关工作人员通知参保人(未成年人的通知其监护人)提供有效身份证件及银行卡信息,报销款将打入指定银行账户。预计在今年5月31日前完成通知工作,接收到客户银行卡号后的5个工作日内打入报销款。

问:说了这么多我还是不太明白,能不能举个例子?

答:假设杭州某企业员工张先生(46岁,参加了职工基本医保),今年1月30日参保“西湖益联保”。

2021年,张先生经杭州某三级医院确诊罹患肝癌,即刻住院治疗,后进行PD1+靶向联合治疗。产生的医疗费包括:

1.医保目录内和乙类自理部分医疗费32万元,其中基本医保和大病保险报销25.6万元,剩余自负6.4万元。

2.目录外需个人自费费用10万元,其中符合责任二的药品及材料费用8万元。

3.院外购买自费靶向药品:阿替利珠单抗,13万元。

自负自费合计:6.4万元+10万元+13万元=29.4万元。

来看看张先生可从“西湖益联保”报销多少医疗费:

1.责任一(大病保险补充医疗保障)部分:符合费用6.4万元,减去2.5万元起付线,剩余3.9万元。

赔付:3.9万元×80%=3.12万元。

2.责任二(住院和规定病种门诊医保目录外合理药品、材料补充医疗保障)部分:符合费用8万元,减去1万元起付线,剩余7万元。

赔付:2万元×65%+(7万元-2万元)×75%=5.05万元。

3.责任三(特定肿瘤及危重症创新药品医疗保障)部分: 符合费用13万元,减去1万元起付线,剩余12万元。

赔付:12×60%=7.2万元。

西湖益联保合计赔付:

3.12万元+5.05万元+7.2万元=15.37万元

假如张先生2021年再次住院,上述三项责任起付线均为0。

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