很重要!西湖益联保致参缴人的一封信

杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”上线已有半个月,截至2月4日记者截稿时,已有近260万杭州人参保,相当于每4个杭州人就有1个参保。可以说,“西湖益联保”不仅是一次与杭州市民息息相关的民生保障升级工程,也是一场保险知识全民普及运动,将有助于提高广大市民的风险保障意识。

为了引导更多居民顺利参保,切实了解各项权益和注意事项,昨日,由中国人寿杭州市分公司、人保财险杭州市分公司、太保寿险杭州中心支公司、泰康人寿浙江分公司、平安产险杭州中心支公司等五家承保公司组成的“西湖益联保”共保体发出《致杭州市“西湖益联保”全体参缴人一封信》(以下简称《一封信》),对参缴说明、保险责任、免责条款、创新药品及耗材目录与指定购买药店等主要信息进行说明。这是一则非常重要的提示,建议市民仔细阅读。(《一封信》全文扫码阅读)

《一封信》表示,“西湖益联保”是杭州全面落实中央及省市有关文件精神,着力构建杭州市多层次医疗保障体系,解决因病致贫、因病返贫问题,由政府引导支持,面向浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员自愿参保的商业补充医疗保险,其主要指导监管单位是杭州市医疗保障局。

《一封信》特别强调了“西湖益联保”的几项重要信息。

先来看参缴期和保障期。2021年为政策首年,参缴期间为2021年1月20日-2021年3月31日。以后年度参缴期间将与城乡居民基本医疗保险的参续保时间一致,一般为上一年度的最后两月,即2022年度参缴将在2021年11-12月进行。

保险期间自2021年1月1日0时起至2021年12月31日24时止。新生儿、转业军人等特殊群体中途参保的,保险期间自投保之日起至2021年12月31日24时止。

再来看保险责任。“西湖益联保”主要有四大保障内容。保障一:大病保险补充医疗保障,报销比例80%,报销上限120万元;保障二:住院和规定病种医保目录外合理药品、材料补充医疗保障,报销比例分65%、75%两档,报销上限120万元;保障三:特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障,报销比例60%,报销上限50万元;保障四:三种罕见病专项药品医疗保障,报销比例60%,报销上限10万元。(详见本报1月22日报道《“西湖益联保”投保的相关问题,我们都帮你问到了答案》)

为了便于参缴人更好地理解“西湖益联保”,《一封信》列举了6条特别约定,包括每个被保险人每年只能购买1份,多买无效;2021年首次即投保或连续投保本产品的参缴人,新生儿、转业军人等特殊群体中途参保,均不设等待期。

对于不少参保人关心的“西湖益联保”能不能与其他商业保险重复报销的问题,《一封信》明确,其为医疗费用补偿型,与基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗以及工作单位、侵权人或侵权责任承担方和商业保险机构等赔付总金额不能超过实际支出的医疗费用。

此外,还有不少参保人咨询,保障三的28种创新药和保障四的3种罕见病专项用药如何理赔。对此,《一封信》提醒参缴人注意查看“西湖益联保”微信公众号、蚂蚁保“西湖益联保”投保平台上的《理赔须知》。

据“西湖益联保”共保体相关负责人介绍,大致流程是这样的:关注“西湖益联保”微信公众号,依次点击服务中心-理赔服务-创新药品、耗材费用保障,上传影像理赔材料(预计4月份上线)。用药合理性审核通过之后创新药品服务专员将电话联系被保险人选择领药方式,并发放购药凭证。申请人可以凭购药凭证到指定药店自取或申请送药上门,仅需支付个人承担的费用。

至于在参缴期间发生的自购药,则参照零星报销执行,即:到承保公司公布的服务网点专设窗口进行办理。现阶段,共保体正在协调尽快推出创新药品和耗材等用药前审核渠道,参保人在全市50多家指定药店购买前可由药店协助申请审核(详见右上表)。

虽然“西湖益联保”对参保没有设置任何门槛,即不限年龄、户籍、职业、既往病史等,只要有浙江省本级和大杭州地区的基本医保就能参保,但这并不意味着任何情况下发生的重大疾病等医疗费用都可以获得“西湖益联保”的赔付,每位参保人都应仔细阅读“免责条款”。

附件:西湖益联保【免责条款】

1.下列情形,造成被保险人医疗费用支出的,本产品不承担给付保险金的责任。

(1)应当由第三人负担的;

(2)应当从工伤保险、生育保险中支付的;

(3)应当由公共卫生负担的;

(4)保险合同中载明的免赔额,保险人不承担给付保险金的责任;

(5)被保险人符合慈善援助用药申请,但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交申请材料不全,导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未领取援助药品,视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

(6)法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项,保险人不承担给付保险金的责任。

(7)保险责任起始日(2021年1月1日0时)前已经发生的医疗费用。

2.被保险人在保险期间停止享受基本医疗保险的,属于保障责任一范围的医疗费用,不纳入本产品报销范围。

3.当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形,如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥,治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙,配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用,本产品不予支付。

4.非疾病治疗项目类,如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用,本产品不予支付。

5.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费,鉴定性病检查、治疗费,违反计划生育的一切医疗费用),各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用,本产品不予支付。

6.负面清单的药品目录:

A.单价超过5000元且未进行商业补充医疗保险谈判的药品。

B.保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类药品:

三磷酸腺苷及其复方制剂、辅酶 A 及其复方制剂、复合辅酶 A、能量合剂、浓淡力维隆、水解胎胞糖浆、胎盘球蛋白、胎盘丙种蛋白、人血丙种球蛋白、人血白蛋白、胎盘血白蛋白。

C.预防性疫苗和避孕药品。

D.主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用药品。

E.滋补药品及含国家珍贵或濒危动植物材料药品。

如果你有关于“西湖益联保”的疑问,可在都市快报官微、杭州新闻App等发布渠道留言,我们将收集具有代表性的问题,继续请相关负责人予以解答。

3月31日之前,可扫下列二维码参保“西湖益联保”:

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支付宝扫码: 蚂蚁保

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